Главная

Полезные ссылки

Женская Латина

Бальные туфли

Обувь для бальных и социальных танцев...
Народная обувь

Народные туфли

Характерная и народная обувь для танцев...

Статьи и Публикации

Главная » Статьи » Медицина

Больной туберкулезом
Больной туберкулезом
Глава  I
ГИГИЕНО-ДИЭТЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО БОЛЬНОГО
Принципы общей терапии туберкулезного больного
Туберкулез излечим. Повседневное клиническое
наблюдение наглядно убеждает нас в этом. 
Повседневное клиническое наблюдение наглядно убеждает нас в этом. Если сравнить современные возможности лечения туберкулеза легких с тем, чем располагали врачи конца прошлого и начала текущего столетия, приходится поражаться успехам, достигнутым в этой области. Однако обязательным условием стойкости полученных тем или иным способом результатов лечения является выравнивание сопутствующих туберкулезу нарушений обмена веществ. К какому бы методу лечения мы ни прибегали — коллапсотералии или химиотерапии, успех лечения бывает тем прочнее, чем рациональнее построена диэтетика туберкулезного больного. Г. А. Захарьин подчеркивал, что в некоторых случаях хорошие результаты лечения стойко сохранялись в течение 5—10 лет, но в дальнейшем, вследствие «неправильного образа жизни, неудовлетворительных гигиенических условий или перенесенной тяжелой болезни, больные вновь приходили с симптомами легочной бугорчатки».
Таким образом, одной из основ терапии туберкулеза врачи не только в прошлом, но и в настоящее время совершенно справедливо считают общеукрепляющее гигиено-диэтетическое лечение, которое способствует созданию благоприятного для репаративных процессов функционального фона. Наше убеждение в справедливости этого положения является в настоящее время особенно глубоким, так как наблюдения и выводы, которые прежде основывались в значительной мере на эмпирических данных, сейчас обосновываются данными объективного и вооруженного совершенной техникой клинического наблюдения, а также данными эксперимента.
Во второй половине прошлого столетия Г. Бремер (Н. Вгептег), формулируя требования к поведению туберкулезного больного, говорил, что здоровый должен отдохнуть, когда он устал, а больной должен отдохнуть, чтобы не устать. Сейчас это положение полностью подтверждено фактами, полученными при изучении газообмена туберкулезного больного, у которого часто под влиянием специфической токсемии наблюдается неустойчивость центральной и вегетативной нервной системы.
Благодаря исследованиям школы И. П. Павлова (М. К. Петрова), К. М. Быкова и его сотрудников, Ленинградского научно-исследовательского туберкулезного института (В. Н. Черниговский, Г. С. Кан, А. Д. Семенов и др.) мы узнали много нового о той роли, которую играет центральная и вегетативная нервная система в создании функционального и реактивного фона организма как в отношении инфекции, так и в отношении терапевтических воздействий1. Р. П. Ольнянская в опытах на собаках с убедительностью показала, в какой мере при повышении возбудимости центральной нервной системы повышается потребление кислорода и увеличивается легочная вентиляция. При легочном туберкулезе очень часто нервная система больного крайне неустойчива и легко возбудима. Это связано как с воздействием инфекционного начала непосредственно на ре-цепторную систему пораженных органов, так и с всасыванием токсических веществ, продуктов жизнедеятельности туберкулезных бактерий и продуктов распада пораженных тканей, а в ряде случаев — также с гипо-ксемией. Следовательно, своевременная помощь больному, систематически способствующая улучшению функционального состояния нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов, является чрезвычайно ценной и в значительной степени определяет успех самых разнообразных лечебных мероприятий.
При туберкулезе прочность успеха борьбы с заболеванием зависит прежде всего от повышения сопротивляемости организма в целом, несмотря на то, что в настоящее время мы уже располагаем этиотропной терапией и отмечаем ее серьезные успехи. Поэтому мы должны овладеть искусством правильно оценивать запасные силы организма, степень устойчивости организма по отношению к инфекции, т. е. степень естественной сопротивляемости и приобретенного иммунитета при туберкулезе, тщательно характеризуя фазу заболевания в каждом отдельном случае, согласно классификации 5-го Всесоюзного съезда по борьбе с туберкулезом (1948 г.). Это является важнейшей предпосылкой правильного построения системы лечебных мероприятий, приспособленных к индивидуальным особенностям организма больного.
Особенное значение мы придаем состоянию нервной системы туберкулезного больного, которое определяет степень количественных, а в дальнейшем и качественных нарушений обмена, наблюдающихся при туберкулезной токсемии. Приведем некоторые данные, взятые из материалов наших исследований за последние годы, при которых мы пользовались бромистым натрием, являющимся, по М. К- Петровой, регулятором тормозного процесса в коре головного мозга, восстанавливающим и усиливающим тормозной процесс.
Нередко уже после первого назначения брома снижалась частота пульса и дыхания, улучшалась легочная вентиляция при одновременном снижении дыхательного эквивалента и повышении коэффициента утилизации кислорода. В ряде случаев после кратковременного лечения бромом эта компенсаторная тенденция удерживалась и в дальнейшем, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больного, выражающимся в нормализации вегетативных функций, прежде всего сна и аппетита.
Сказанное также свидетельствует о закономерных связях между состоянием центральной нервной системы, функцией дыхания и кровообращения, газообменом.
Представление об этих связях позволяет не только глубже понять роль гигиено-диэтетического лечения при туберкулезе легких и совершенствовать это. лечение, но, основываясь почти на вековом клиническом опыте и экспериментальных данных, подтверждающих большое значение состояния нервной системы при туберкулезе легких, подчеркнуть роль и место общей терапии туберкулезного больного в комплексе лечебных мероприятии. В нижеприведенной схеме (рис. 1) мы приводим комплекс современных лечебных мероприятий, который в требуемых по отношению к каждому отдельному больному вариациях должен обеспечить «единую терапию» туберкулезного больного (Е. М. Тареев).

Известно, что часто одним из основных признаков нарушения тонуса центральной и вегетативной нервной системы туберкулезного больного является повышенная утомляемость. При некоторых хронических формах туберкулеза легких эта утомляемость связана не только с токсемией как таковой, но также со вторичной гипо-ксемией и со своеобразным патологическим нарушением обмена.
Повышенная утомляемость вызывается как накоплением в мышцах продуктов анаэробного обмена (молочной кислоты), так и по Б. И. Збарскому, И. И. Иванову и С. Р. Мардашеву1, и частичным истощением запаса  богатых энергией  полифосфорных  соединений,  необходимых для  нормальной  мышечной деятельности.
Механизм такой утомляемости стал более понятным, когда на основании экспериментальных данных, полученных в нашей лаборатории Е. А. Кафиевон и О. Г. Щепетильниковой при постоянной консультации проф. С. Е. Северина и подтвержденных методом меченых атомов, удалось установить значительное снижение образования аденозинтрифосфорной кислоты в печени при туберкулезе.
Перенапряжение нервной системы может провоцировать обострение процесса; поэтому профилактика перенапряжения имеет большое значение как во время болезни, так и в периоде выздоровления. При этом следует учитывать, что компенсация нарушений, вызванных воздействием болезнетворного агента, обеспечивается регуляторной функцией центральной и вегетативной нервной системы.
Периоду выздоровления соответствуют благоприятные сдвиги в обмене и реактивности. Наблюдается нормализация дыхания, кровообращения и газообмена, склонность к ацидозу сменяется алкалотическим сдвигом, выявляется лимфоцитоз и умеренная эозинофилия.
Обереганию запасных сил больного и начинающейся перестройки реактивности организма должны способствовать соответствующий профилактический и лечебный режимы. Поэтому мы рекомендуем выздоравливающим от туберкулеза и возвращающимся к труду больным разбивать рабочий день, по возможности, на две части с послеобеденным отдыхом в течение 1—2 часов при свободном доступе воздуха.
В. А. Воробьев писал,, что, говоря о туберкулезе, никогда не следует забывать, как «сильно влияют на течение болезни условия внешней среды, образа жизни, занятий больного — тоже постоянно колеблющиеся, то отягчающие, то облегчающие борьбу организма с туберкулезной инфекцией». Рационально организовать эти условия, дать правильный совет больному в этом направлении—дело врачебного искусства; систематически и вдумчиво контролировать проведение назначен-

НОРО режима — врачебный долг и залог успеха. Принципы, гигиено-диэтетического лечения туберкулезного больного были установлены во второй половине прошлого столетия. Германский врач Бремер, горячо убежденный в целебности и специфичности климата горных мест для чахоточных больных, устроил такое лечебное место в Гербердсдорфе на высоте около 550 м над уровнем моря (Г. А. Захарьин справедливо указывал, что, конечно, это не настоящий горный климат). Убежденный в иммунитете жителей, горных мест в отношении чахотки, Бремер приписывал это главным образом влиянию климата. Нужно поражаться, с какой клинической прозорливостью критиковал это утверждение Г. А. Захарьин. Уже в те дни им был выдвинут принцип эффективного лечения туберкулеза на местах и указаны основные элементы гигиено-диэтетического лечения туберкулезного больного. Эти положения сохраняют свою силу и "до настоящего времени. «Способ лечения, — говорил Захарьин,—которому Бремер обязан своими успехами,— состоит собственно в строгом соблюдении гигиены» '. Уже в то время настойчиво требовали от больных достаточного сна, возможно большего пребывания на воздухе, движения, сообразного с силами, правильной диэты, частого приема питательной пищи, отказа от вредных привычек (курение табака), и вводилась в лечение чахоточного больного гидротерапия.
Эта программа сохранила полностью свое значение и в настоящее время;' ее последовательно проводят в хороших современных санаториях. В местных климатических условиях, где лечится и излечивается большинство туберкулезных больных, и на наших прекрасных климатических станциях под. солнцем горных высот, на берегу моря .или в степи, куда направляют некоторых больных в известные фазы болезни по стропим показаниям, — везде воздух, питание и правильно построенный режим являются обязательными и основными условиями успеха лечения.
Строгое, индивидуально продуманное регулирование покоя и движения сохраняет силы организма, борющегося с хронической инфекцией и токсемией. Необходимой мерой борьбы с лихорадкой при туберкулезе является покой: абсолютный покой в постели («тифозный покой») при туберкулезной вспышке и обострении процесса (с температурой 38—39°), относительный покой при малой субфебрильной температуре (37,2—37,3°), дозированные покой и движение в периоде выздоровления. Нередко врачи прибегают к пирамидону (1,0 на стакан воды, глотками, в течение всего дня) при изнуряющей и длительной лихорадке, особенно когда этого не удается добиться рациональной химиотерапией (см. главу V), которая в большом числе случаев обеспечивает снижение температуры.
Благоприятное влияние на лихорадящего больного оказывают осторожно применяемые гидропатические процедуры — обтирание одеколоном или водой всего тела по частям (у тяжело больных под одеялом). Снижения температуры (в пределах Г) у тяжело больных достигают с помощью часто рекомендуемых, особенно кашляющим больным, крестообразных круговых компрессов на грудь (без прослойки) на 4 часа перед сном. По самым важным средством борьбы с лихорадочным синдромом в наши дни, как уже сказано, является химиотерапия.
Как известно, лихорадка является важнейшим признаком активности туберкулезного процесса. Но совершенно справедливо еще А. Соколовский (1913) указывал, что «почти каждый чахоточный дает особенный, ему только свойственный тип лихорадки». Это также подчеркивает важность строгой индивидуализации режима.
Практически целесообразно считаться со следующими типами лихорадочного состояния: 
1) тифозный тип при остром милиарном туберкулезе; 
2) высокая лихорадка по типу гриппозной при вспышке процесса (чаще при инфильтративной), а также при экссудативном плеврите; 
3) гектическая лихорадка, часто при творожистой бронхопневмонии с ознобами и потами; 
4) неправильная иногда волнообразная лихорадка (субфебрильная температура) при очаговых формах туберкулеза легких, при циррозах; 
5) волнообразный тип лихорадки при хроническом гематогенном метастазировании; 
6) кратковременная «аллергическая» лихорадка с субфебрильными колебаниями температуры в течение 1—2 часов в периоде затихания процесса, возникающая после физического или психического напряжения.
 
Наряду с этим известны случаи длительного почти безлихорадочного течения активного туберкулезного процесса, например, хронического гематогенно-диссемини-рованного туберкулеза легких с сопутствующим склерозом (так называемая холодная диссемииация).
Каждая из этих групп требует особого режима — от полного покоя или щажения до осторожно дозированной тренировки. Так, например, в отношении больных шестой группы, особенно при фиброзных формах и циррозах, применяется осторожная тренировка, т. е. дозированное физическое напряжение (прогулки, трудовые процессы, гимнастика), действие которого можно до известной степени сравнить с туберкулинотерапией. При назначении индивидуального режима следует не только своевременно обеспечить больному во время вспышки постельное содержание, но и во время разрешить ему вставать, так как осторожная тренировка является прекрасным средством, стимулирующим обмен веществ.
Как правило, больному разрешается вставать с постели спустя некоторое время после падения температуры (2—6 недели). В дальнейшем, если пробная физическая нагрузка (прогулка в течение 1/2—1 часа) не вызывает последующего повышения температуры (так называемой температуры раздражения очага), разрешается продолжение тренировки.
Врач, разрешая движение больному и устанавливая физическую нагрузку, должен, помимо оценки температурных колебаний, учитывать следующие объективные критерии: 
1) частоту пульса и дыхания, которые в благоприятных случаях после пробной прогулки через 5 минут покоя возвращаются к норме; 
2) гемограмму, в которой отсутствие сдвига влево и моноцитоза свидетельствует обычно о компенсации процесса; 
3) скорость оседания эритроцитов, в норме 10—12 мм в час. При таких условиях больному разрешается начать осторожную тренировку: гулять и заниматься дозированным ручным трудом. Необходимо строго регулировать стул, особенно у лихорадящих больных.
Не следует забывать о том, что источником лихорадочного состояния могут быть и внелегочные туберкулезные изменения. В таких случаях особое внимание надо уделять кишечнику, состояние которого отражается в высокой степени на реактивности организма больного.

Речь идет не обязательно о специфических, туберкулезных изменениях кишечника, а о той повышенной его чувствительности, которая часто наблюдается у больных туберкулезом легких. В этом отношении поучительны исследования Н. Г. Колосова, посвященные иннервации внутренних органов. Н. Г. Колосовым установлены выраженные изменения в нервных сплетениях тонкого кишечника при туберкулезе легких, прежде всего в глубоком мышечном сплетении, где деструктивные процессы достигают, по наблюдениям автора, высшей степени. При этом в самой стенке пищеварительного тракта специфических очагов не было обнаружено.
Эти факты, наряду со всей клиникой, подтверждают значительную функциональную уязвимость желудочного тракта и в первую очередь кишечника. Нарушения секреции желудка (чаще гипохилия), сопровождающиеся снижением аппетита, гастрогенные дисфункции кишечника, спастические явления со стороны толстых кишок все эти изменения требуют регулирования диэтетического режима, что способствует профилактике обострения легочного процесса.

Рейтинг: 0.0/0
Категория: Медицина | Добавил: master (27.02.2014)
Просмотров: 669
Нравится
Всего комментариев: 0
avatar

Форма входа

Наш опрос

Информации о каких танцах должно быть больше?
Всего ответов: 1085

Корзина

Ваша корзина пуста

Снами сегодня

На сайте:
Сейчас на сайте: 1
Зрителей: 1
Пользователей: 0

Были: MikeLoff, jadechka
  Rambler's Top100